Nel valutare la fertilità maschile, oltre allo spermiogramma, anche l’anamnesi del paziente è di grande importanza.
Nel caso di problemi o di un insuccesso di un trattamento IVF, associati con un tasso di fecondazione eccezionalmente basso o con embrioni di scarsa qualità in 4° o 5° giornata, si consiglia una visita da uno specialista urologo o andrologo.

Se cause patologiche di infertilità maschile sono state escluse, vi sono altri test di screening che possono far luce sul problema. Va osservato che un normale esame dello sperma non garantisce la fertilità maschile. Vi sono situazioni in cui, nonostante vi sia un numero normale di spermatozoi, con buona motilità e morfologia nel campione seminale, il DNA degli stessi è anormale. Ad oggi esistono una serie di criteri per valutare la qualità del DNA, come per esempio l’indice di frammentazione del DNA (DFI), etc..

Cariotipo da sangue periferico

Il cariotipo da sangue periferico determina se il numero di cromosomi nelle cellule è normale (46 XY nei maschi, 46 XX nelle femmine).
Se questo numero non è normale o se vi sono anomalie cromosomiche strutturali, lo spermatozoo diventa un vettore di materiale genetico anormale. In tali casi, gli embrioni risultanti hanno anomalie genetiche che impediscono l’instaurarsi di una gravidanza, con conseguente infertilità o aborti ricorrenti.

Pertanto, a seconda della storia medica della coppia, l’analisi del cariotipo può essere consigliabile prima di iniziare un trattamento di riproduzione assistita.

Se il cariotipo è anomalo, vi sono due opzioni: eseguire un’analisi genetica degli embrioni prima di trasferirli in utero (diagnosi genetica pre-impianto, PGD) o l’utilizzo di sperma da donatore.

Frammentazione del DNA

Come dice il nome stesso, il DNA dello spermatozoo può rompersi in piccoli pezzi o frammenti. In questo caso la prognosi non è buona, anche se va notato che gli ovociti sono in grado in parte di riparare e compensare questa frammentazione. Migliore è la qualità degli ovociti e migliore è la loro capacità di ripararsi.

Diversi fattori possono causare la frammentazione del DNA negli spermatozoi:

1. Fattori interni (frammentazione primaria). La frammentazione è il risultato della maturazione anomala degli spermatozoi nell’epididimo oppure anomalie non eliminate dai meccanismi di controllo all’interno dei testicoli. Negli uomini di età superiore ai 45 anni ci può essere un aumento della frequenza di frammentazione del DNA.
2. Fattori esterni (frammentazione secondaria). Ci sono diversi fattori che possono causare la frammentazione del DNA. In alcuni casi il danno è permanente, come dopo trattamenti di radioterapia o chemioterapia. In altri casi, può essere un danno temporaneo, come nel caso di un varicocele, dell’esposizione alle alte temperature (per professione, febbre alta, etc..), di un’infezione o infiammazione ai testicoli (orchite).

Il DNA è una struttura con due catene proteiche che formano un’elica. La frammentazione può interessare solo una o entrambe queste catene, con una prognosi peggiore in quest’ultimo caso. Quando la percentuale di spermatozoi con DNA frammentato supera il 25%, la capacità riproduttiva del paziente può peggiorare se non viene trattata.

La misurazione della frammentazione del DNA (indice di frammentazione del DNA, DFI) è consigliata nei seguenti casi:

• Fallimenti ripetuti con cicli di riproduzione assistita
• Fallimento nella formazioni di blastocisti
• Aborti ricorrenti
• Alta percentuale di oligo – azoo – terato – spermia (cioè < 5 milioni/ml, < 10% di motilità, < 1% di morfologia normale)
• Varicocele
• Infezioni urogenitali
• Uomini oltre i 45 anni
• Esposizione a tossine o temperature molto elevate

In risposta alla frammentazione vi sono diverse opzioni:

1. Eliminazione della causa (trattamento della febbre, chirurgia del varicocele,etc..)
2. Cura con antiossidanti. La frammentazione si produce attraverso un processo di ossidazione cellulare, come sottoprodotto associato ad infiammazione. Il trattamento con antiossidanti può essere efficace in un gran numero di casi.
3. Recupero di spermatozoi direttamente dai testicoli mediante biopsia (Estrazione di spermatozoi dal testicolo, TESE). Il seme viene raccolto prima di transitare nella zona dove si verifica la frammentazione del DNA (epididimo).
4. Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi selezionati morfologicamente (IMSI): permette la selezione di spermatozoi con un minor rischio di frammentazione.

Data la facilità del trattamento, la mancanza di effetti collaterali e il beneficio per la salute generale del paziente, la somministrazione di antiossidanti per via orale (vitamina C ed E, coenzima Q10,carnitina, etc..) per 2-3 mesi prima del trattamento IVF è raccomandata, in particolare per gli uomini con un alto rischio di frammentazione del DNA.

Anomalie della meiosi

Qualche volta gli errori genetici si verificano durante il processo di meiosi. Nelle donne gli errori durante la meiosi sono la causa del rischio aumentato di aborto spontaneo dopo una certa età o di difetti congeniti (ad esempio la sindrome di Down).

Anomalie durante la meiosi possono verificarsi anche negli uomini. Essi sono generalmente associati ad alterazioni dello spermiogramma (specie nel caso dio oligo-zoospermia), anche se a volte questi pazienti hanno uno spermiogramma nella norma.

In questi casi, vi sono due opzioni efficaci: lo screening genetico degli embrioni prima del trasferimento in utero (diagnosi genetica pre-impianto, PGD) o l’uso di sperma di donatore.

Altre patologie

Durante le indagini relative all’infertilità possono essere evidenziati problemi come la disfunzione sessuale maschile o il varicocele.

Disfunzione sessuale

Il problema più comune negli uomini è la disfunzione erettile, anche vi sono altri problemi, come la diminuzione della libido spesso possono influenzare la coppia.

Avere rapporti sessuali durante i giorni fertili della donna è essenziale per ottenere una gravidanza. Qualsiasi fattore che riduca la frequenza dei rapporti o li impedisca, riduce anche la fertilità della coppia.

La disfunzione sessuale può essere causata da problemi fisici (diabete, disturbi neurologici, tossine o altre sostanze, etc..) o psicologici (ansia,stress, depressione, etc..).
Un’indagine approfondita sull’infertilità su base andrologica e psicologica può fornire la chiave per un trattamento efficace, sia chirurgico o farmaceutico.

Varicocele

Il varicocele è definito dalla presenza di vene dilatate nel funicolo spermatico. E’ responsabile fino al 40% dell’infertilità maschile.
Il varicocele è talvolta associato a dolore o pesantezza nei testicoli, anche se spesso è asintomatico.
Nel caso in cui vi siano pochi o nessun sintomo o segni clinici minimi, è discutibile e controverso se la chirurgia può migliorare o meno la fertilità.

Gradi medi o alti di varicocele sono associati ad un aumentato rischio di frammentazione del DNA e devono quindi essere trattati con embolizzazione o chirurgia. Sebbene l’embolizzazione sia una tecnica semplice, il suo tasso di successo è inferiore a quello della chirurgia.